Nachname Teilnehmer:in

Vorname Teilnehmer:in

Geburtstag

Geschlecht GeschlechtWeiblichMännlich

Nachname personenberechtigte Person 1

Vorname personenberechtigte Person 1

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort / Stadt

E-Mail-Adresse personenberechtigte Person 1

Telefon- / Mobilnummer personenberechtigte Person 1

Ich bin alleine sorgeberechtigt: Ich bin alleine sorgeberechtigt: Ja Nein

Nachname personenberechtigte Person 2

Vorname personenberechtigte Person 2

Telefon- / Mobilnummer personenberechtigte Person 2

E-Mail-Adresse personenberechtigte Person 2

Mein / Unser Kind ist wie folgt krankenversichert: Mein / Unser Kind ist wie folgt krankenversichert: gesetzlich privat

Versicherungsgesellschaft

Versicherungsnummer

Mein / Unser Kind kann gut schwimmen (mind. Seepferdchen): Mein / Unser Kind kann gut schwimmen (mind. Seepferdchen): Ja Nein

Bitte erfasse hier nähere Hinweise (z.B. Kind darf gar nicht ins Wasser / darf nur Knietief ins Wasser) oder sonstige Erläuterungen.

Mein / Unser Kind leidet an Übelkeit oder Erbrechen beim Busfahren: Mein / Unser Kind leidet an Übelkeit oder Erbrechen beim Busfahren: Ja Nein

Bitte erfasse hier nähere Hinweise.

Mein / Unser Kind nässt manchmal ins Bett: Mein / Unser Kind nässt manchmal ins Bett: Ja Nein

Bitte erfasse hier nähere Hinweise.

Mein / Unser Kind muss regelmäßig Medikamente einnehmen: Mein / Unser Kind muss regelmäßig Medikamente einnehmen: Ja Nein

Welche Medikamente? Wogegen? Wie oft und in welcher Menge erfolgt die Einnahme?

Mein / Unser Kind kümmert sich eigenständig um die Einnahme: Mein / Unser Kind kümmert sich eigenständig um die Einnahme: Ja Nein

Bitte erfasse hier nähere Hinweise (z.B. Leitung / Betreuer:in soll die Einnahme beobachten oder dem Kind bei der Einnahme helfen).

Mein / Unser Kind hat besondere Essgewohnheiten / Lebensmittel-Unverträglichkeiten: Mein / Unser Kind hat besondere Essgewohnheiten / Lebensmittel-Unverträglichkeiten: Ja Nein

Bitte erfasse hier nähere Hinweise (z.B. Vegane / Vegetarische Ernährung / aus religiösen Gründen wird auf xy verzichtet).

Weitere Informationen, welche die Leitung / Betreuer:innen über Dein / Euer Kind wissen sollten:

Allgemeine Reisebedingungen Allgemeine Reisebedingungen Die Allgemeine Reisebedingungen habe ich / haben wir zur Kenntnis genommen, vollumfänglich verstanden und erkläre mich / erklären uns ausdrücklich damit einverstanden.

Datenschutz Datenschutz Die Datenschutzerklärung habe ich / haben wir zur Kenntnis genommen. Zur Vertragserfüllung, Organisation und Abwicklung benötigt die Veranstalterin die Daten aus der Anmeldung und wird diese teilweise auch an staatliche und kirchliche Kostenträger zur Erlangung von Zuschüssen weiterleiten. Ich / Wir erkläre/n dies verstanden zu haben und damit einverstanden zu sein.

Infektionsschutz Infektionsschutz Anhand des Merkblattes "Belehrung für Eltern und sonstige Sorgeberechtigte durch Gemeinschaftseinrichtungen gemäß § 34 Abs. 5 Satz 2 Infektionsschutzgesetz" wurde ich / wurden wir über die gesundheitlichen Anforderungen und Mitwirkungspflichten belehrt.

Medizinische Versorgung Medizinische Versorgung Ich bin / wir sind damit einverstanden, dass die Betreuungspersonen im Falle einer Erkrankung bzw. Verletzung medizinische Behandlungsmaßnahmen für mein / unser Kind veranlassen (Vorstellung bei einem Arzt, Verabreichung von Medikamenten auf ärztlichen Rat), sofern ich / wir vorher telefonisch nicht erreichbar bin / sind.

Zeckenbiss Zeckenbiss Ich habe / wir haben mein / unser Kind auf die Gefahr von Zecken nach einem Aufenthalt im Wald und auf Wiesen hingewiesen. Es weiß, dass die Kinder und Jugendlichen auch selbst regelmäßig ihren eigenen Körper absuchen sollen und das es sich bei einem Biss sofort bei den Betreuungspersonen melden soll.

Impfstatus Covid-19 - FREIWILLIGE ANGABE Impfstatus Covid-19 - FREIWILLIGE ANGABE 1. Impfung erhalten vollständig geimpft nicht geimpft

Abschließende Bestätigung Abschließende Bestätigung Hiermit bestätige/n ich / wir die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner / unserer Angaben. Ich / wir nehme/n zur Kenntnis, dass im Falle von falschen oder unvollständigen Angaben eventuelle Haftungsansprüche gegenüber der Veranstalterin entfallen.